高額療養費は、保険医療機関等からの診療報酬明細書等にもとづき、償還払いによって支給されることになっていますが、診療報酬明細書が健康保険組合に送られてくるのが診療月の翌々月になることから、高額療養費として実際にお手元に届くまでには、診療月から3ヵ月かかります。このため医療費が高額になった場合、医療機関等に一部負担金を支払ってから高額療養費の支給を受けるまでの間、家計のやり繰りが大変な世帯もでてきます。そこで健康保険組合では、当座の医療費の支払いに当てる貸付制度をおこなっています。
【貸付を受けられる方】
高額療養費の支給を受けることが見込まれ、医療機関等から請求を受けた方、または支払った方
【貸付額】
高額療養費支給見込額の８割（１,０００円未満の端数は切り捨て）
【貸付方法】
被保険者(申請者)の指定銀行口座に送金します。
【申込方法】
「高額医療費資金貸付申込書」に医療機関等からの請求書または領収書の原本を添付して申請してください。
【返済方法】
高額療養費が決定されたとき、その決定額から貸付額を差し引き返済とし、差し引き残額の高額療養費は後日、支給されます。
事業所もしくは健康保険組合
事業所もしくは健康保険組合
【傷病手当金の1日当たりの支給額】
- 支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月以上ある場合
支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った額の2/3に相当する額 - 支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月に満たない場合
支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額を30で割った額と、当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を30で割った額を比べて少ない方の額の2/3に相当する額
【傷病手当金付加金】
- 1日につき標準報酬日額※の85％に相当する額（1円未満切り捨て）から傷病手当金額を控除した額
※上記、傷病手当金の算出の基礎となる日額。 - ただし、喪失後の継続給付受給者を除く
傷病手当金・付加金を受取った後に、同一の病気やケガで以下に該当していることが判明した場合、傷病手当金・付加金をお返しいただくことになります。
- 労災保険による休業補償給付
- 厚生年金による障害厚生年金、障害手当金、老齢退職年金
事業所もしくは健康保険組合
事業所もしくは健康保険組合
【健康保険組合からお問い合わせを行う場合があります】
健康保険組合では、医療費の適正化の一環として、整骨院・接骨院・ほねつぎからの請求内容と皆さまやご家族の受けられた受療内容との照合や不正請求の点検を、おこなっています。（療養費支給申請書の内容や施術を受けた部位と異なった負傷部位で請求していたり、全く受療していないのに請求されるなど、実際の受療と相違している実態があります。）
健康保険組合から整骨院・接骨院・ほねつぎで受療された被保険者様へ、受療内容や負傷原因について郵便または電話にてお問い合わせを行う場合があります。皆さまの貴重な保険料を適正に使用するために、ご理解とご協力をお願いいたします。
当健保では、「はり・きゅう、あん摩・マッサージの施術に係る療養費」の支払いについて、令和元年6月施術分から受領委任払制度を導入しました。
施術者が受領委任払いに対応しているか、施術窓口でご確認ください。
①施術者が受領委任払いに対応している場合
施術窓口での負担は一部負担金（3割又は2割）のみとなります。
②施術者が受領委任払いに対応していない場合
施術窓口で全額（10割）を支払い、後日、当健保に療養費の支給申請をしてください。
【療養費の支給申請をする場合の提出書類】
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- 療養費支給申請書（駐健保様式）
- 療養費支給申請書（施術者作成 はり・きゅう用/あん摩・マッサージ用）
※施術内容等を施術者が記載、押印した申請書
- 同意書（原本）
- 領収書（原本）
事業所もしくは健康保険組合
- 支給額については、日本国内の医療機関で治療を受けた場合の保険診療を基準とした金額（実際の支払額の方が低い場合は実費額を上限とする）の所定給付割合分（「医療費の一部を自己負担する」を参照）となります。
- 日本国内での保険診療の基準に準じて審査されるため、一部あるいは全額支給されない場合があります。
また、国外への送金はできませんのでご注意ください。 - 国内において一般的な治療方法として認められていない処置や、保険が適用されない以下のようなものは対象となりません。
（1）美容整形手術
（2）健康保険適用外の材料を使用した歯の治療材料や歯列矯正
（3）自然分娩及び産前／産後健診
（4）人工授精などの不妊治療、性転換手術
（5）差額ベッド代 など